專家呼吁新醫(yī)改方案保障供方公平性
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21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道
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2007-11-14
“沒有哪個(gè)醫(yī)改是以挫傷供方積極性而成功的?！痹谟伞吨袊t(yī)院院長》雜志舉辦的“2007年中國醫(yī)院院長年會”上，當(dāng)清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠(yuǎn)立如上表述時(shí)，得到了臺下近300名醫(yī)院院長的掌聲。
劉遠(yuǎn)立亦是第9套醫(yī)改方案的負(fù)責(zé)人，該方案由清華大學(xué)和哈佛大學(xué)聯(lián)合起草，已上報(bào)國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組。
論壇上，劉表示，目前醫(yī)改中，醫(yī)保成為主旋律，即保障需方的公平性有了制度安排。但是，醫(yī)療保障制度的公平性應(yīng)當(dāng)從供需雙方考慮，目前還缺乏供方公平性的制度安排，如，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)到底如何定價(jià)等。
與會專家分析，如何明確上述問題，是醫(yī)改中最難也是不得不解決的命題。
醫(yī)生提供的服務(wù)怎么定價(jià)
按現(xiàn)行醫(yī)保支付制度設(shè)計(jì)，醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)，獲得醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，基本上是按國家定價(jià)的“項(xiàng)目收費(fèi)”形式。即醫(yī)院按“物化”的標(biāo)準(zhǔn)——藥品、醫(yī)療器械、治療用材等相關(guān)“物質(zhì)”耗費(fèi)向病人收費(fèi)或獲得醫(yī)保部門報(bào)銷。
“這種支付方式，只見物不見人，是不合理的。”劉遠(yuǎn)立稱，醫(yī)療服務(wù)是一種特殊職業(yè)，具有非常大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)了大量壓力。但相關(guān)的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、支付上卻缺乏科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)。
“醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，到底該怎么補(bǔ)償或定價(jià)，需要醫(yī)保和定價(jià)部門盡快明確政策?！眲⒑粲?。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心研究員顧昕，也看到了這一問題的緊迫性，“目前建立醫(yī)保制度中，只顧著擴(kuò)面，還尚未考慮支付方式的改變和調(diào)整。”
在醫(yī)保支付方式中，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。論壇上，中國臺灣醫(yī)院協(xié)會名譽(yù)理事長張錦文提供了一種解決思路——實(shí)施醫(yī)師費(fèi)制度。
“四十年前，臺灣醫(yī)療界也是紅包盛行，醫(yī)生沒有工作動(dòng)力?！睆埛Q。
據(jù)張錦文介紹，四十年前中國臺灣地區(qū)的醫(yī)師薪酬制度是，公立醫(yī)院醫(yī)師按年資領(lǐng)取固定薪酬，有政府編列預(yù)算支出，醫(yī)院不能再向病人收取醫(yī)師治療費(fèi)。鑒于社會輿論壓力，私立醫(yī)院也按此標(biāo)準(zhǔn)建立了醫(yī)師薪酬制度。
“雖然沒有另收醫(yī)生診療費(fèi)，但此費(fèi)用通常已加在藥費(fèi)中。”張稱，“因此，造成醫(yī)師多打針開藥?！?br/>
為了解決上述問題，中國臺灣地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)師薪酬制度改革。即醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院的費(fèi)用合理分開，收取醫(yī)師治療費(fèi)。并設(shè)計(jì)了一系列配套制度，包括醫(yī)師治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、如何避免病人太多集中少數(shù)醫(yī)師、科室之間沖突、醫(yī)師所得上限規(guī)定、年輕醫(yī)師補(bǔ)助措施等。
“醫(yī)師因有激勵(lì)措施，提高工作效率，改善醫(yī)病關(guān)系。且間接協(xié)助臺灣順利推動(dòng)全民健保?！睆堝\文說。
“醫(yī)師費(fèi)制在內(nèi)地實(shí)施，目前不太可能?！甭犕陱堝\文介紹，天津市第二醫(yī)院院長成俊義對記者表示。
與會專家分析，在藥品虛高未能解決之前，單純提高診療費(fèi)，無疑會引發(fā)民眾“討伐”。因而，醫(yī)師薪酬制度改革，必須和醫(yī)保支付制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革配套進(jìn)行。
非營利性醫(yī)院的政策難題
與上述調(diào)整醫(yī)保支付方式的呼吁相比，要社會資本如何進(jìn)入醫(yī)療市場，將面臨著更大的制度重構(gòu)。
據(jù)張透露，目前有6家中國臺灣資本想在大陸舉辦非營利性醫(yī)院，包括南京明基醫(yī)院、長沙旺旺醫(yī)院，但均未獲主管部門批復(fù)，“最后都辦成了營利性醫(yī)院?！?br/>
“社會資本包括外資如何舉辦非營利性醫(yī)院，在政策上是模糊的?！北本┖途稍冇邢薰靖笨偨?jīng)理劉紀(jì)恒解釋說。
長期以來，我國對舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)有嚴(yán)格限制，尤其是外資，規(guī)定了持股不超過30%的上限。直到2000年才有了很大突破。該年，衛(wèi)生部和外經(jīng)貿(mào)部聯(lián)合制定了《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理辦法》，外資持股可達(dá)到70%.
同時(shí)，該條例對外資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批進(jìn)行了明確的規(guī)定：必須取得衛(wèi)生主管部門設(shè)置許可后，報(bào)請商務(wù)部門審批、在工商部門注冊登記，成為獨(dú)立法人。
“如果是投資，就按上述程序辦理，如果是非營利性，那是另外一套體系了。”劉分析，如果社會資本要建立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就屬于“慈善、捐助”范圍，而這方面，我國從政策層面上還未有規(guī)定。
對此，業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步分析，如果社會資本是“投資”，又打出“非營利性”，按我國現(xiàn)有的管理體制，誰來監(jiān)管這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底是不是“非營利性”，還存在空白。
實(shí)際上，目前一些地方醫(yī)院改制后，也面臨著股份回報(bào)和醫(yī)院非營利性的矛盾。
出于穩(wěn)定考慮，大多數(shù)地方醫(yī)院改制實(shí)踐中，在股份制（包括職工持股）的同時(shí)，都保留了“醫(yī)院事業(yè)單位性質(zhì)不變、職工身份不變”，即醫(yī)院非營利性質(zhì)不變的做法。
而正是這一雙重身份，使得目前改制后的醫(yī)院，面臨著股份分紅和非營利性之間的尷尬局面。
“我們通常采取按每股給一定"利息"的方式來分錢?！眳⒓釉撜搲囊晃凰捱w地區(qū)醫(yī)院院長透露，盡管他表示，這種方式不合“非營利性”要求，但總得想“融通”辦法保證股東的利益。
“我們希望盡快明確非營利性和營利性的相關(guān)政策安排?！痹?